No julgamento de demanda contra operadora de planos de saúde, onde a beneficiária buscava reembolso para procedimento realizado fora da rede credenciada da operadora e para procedimento não coberto pelo contrato, a 25ª Câmara Cível do TJ/RJ decidiu pela regularidade da negativa de reembolso para procedimento realizado fora da rede credenciada do plano.
No acórdão, a turma fundamentou sua decisão registrando a posição do STJ quanto a regularidade da negativa de reembolso fora das opções da RN ANS 259/11, bem como, ausência de provas da eventual emergência do procedimento, fato este que inclusive, determinou a condenação em litigância de má-fé dos autores.
A decisão é relevante, porque registra a posição do TJ/RJ quanto a observância da previsão contratual que se coaduna com a posição com a legislação estruturante da saúde suplementar, assegurando desta forma, o equilíbrio contratual entre a cobertura demandada e aquilo que foi efetivamente contratado com a Operadora.
Fonte: processo 0005984-75.2019.8.19.0007