Critérios de Alterações na Rede Hospitalar de Operadoras de Planos de Saúde: Uma Análise do Novo Ato Normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Por Maria Luísa Matos

Resumo

Este artigo analisa o recente ato normativo aprovado pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 14 de agosto, que estabelece critérios para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. A nova regulação, aborda questões relacionadas à substituição e redimensionamento de prestadores de serviços de saúde. O artigo explora os principais pontos dessa regulação, destacando as regras gerais para a manutenção do acesso aos serviços de saúde pelos beneficiários, comunicação prévia, portabilidade e outros aspectos relevantes. Além disso, são discutidos os critérios para substituição de prestadores por equivalência e os procedimentos de redimensionamento por redução da rede hospitalar, incluindo os motivos e as análises necessárias para obtenção de autorização. A análise apresentada neste artigo busca compreender a abordagem da ANS em relação às alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde, considerando seu impacto na assistência à saúde da população.

Palavras-chaves: Regulação. Rede hospitalar. Operadoras de planos de saúde. Beneficiários. Qualidade dos serviços

Introdução

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel fundamental na regulamentação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. Através da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/90), são estabelecidas diretrizes para a inclusão, substituição e redimensionamento de prestadores de serviços de saúde nas redes das operadoras de planos de saúde. Recentemente, a ANS aprovou um novo ato normativo que visa aprimorar e detalhar os critérios envolvidos nessas alterações na rede hospitalar.

Regras Gerais para Alterações na Rede Hospitalar

As regras gerais estabelecidas pelo novo ato normativo da ANS para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde compreendem um conjunto de diretrizes essenciais visando garantir a continuidade do acesso aos serviços de saúde e a transparência das mudanças para os beneficiários. Abaixo, detalhamos essas regras:

1. Manutenção do Acesso aos Serviços: A ANS determina que as operadoras de planos de saúde devem assegurar que os beneficiários continuem tendo acesso aos serviços e procedimentos definidos no rol da ANS. Isso engloba não apenas a cobertura médica, mas também considera as diretrizes de utilização (DUT), carências e a cobertura parcial temporária (CPT), quando aplicável. Dessa forma, assegura-se que os beneficiários possam continuar recebendo os cuidados médicos necessários sem interrupções indevidas.
2. Comunicação Individual aos Beneficiários: Qualquer modificação na rede hospitalar que afete os serviços disponíveis para os beneficiários, especialmente no município de residência, deve ser comunicada de maneira individual. Isso implica o uso de diversos meios de comunicação, como ligação telefônica, mensagens SMS, aplicativos móveis, e-mails, cartas ou representantes designados. Essa comunicação individualizada tem o propósito de informar adequadamente os beneficiários sobre as mudanças que possam impactar sua assistência médica.
3. Transparência no Portal Corporativo: A ANS exige que as operadoras de planos de saúde mantenham um portal corporativo atualizado e de fácil acesso, onde as alterações na rede hospitalar sejam divulgadas. Essa divulgação deve ocorrer com um mínimo de 30 dias de antecedência em relação à data prevista para as mudanças entrarem em vigor. É importante observar que essa regra não se aplica em situações específicas, como rescisões contratuais, contratações indiretas ou encerramento de atividades hospitalares.
4. Portabilidade Facilitada: Uma das diretrizes importantes é que, no caso de descredenciamento de um hospital conveniado no município de residência de um beneficiário, este deve ter o direito de realizar a portabilidade de seu plano de saúde para outro, sem ser submetido a preocupações relacionadas ao tempo de permanência no plano ou às faixas de preço. Essa medida visa garantir a continuidade do cuidado médico do beneficiário, mesmo diante de alterações na rede hospitalar.

As regras gerais visam proteger os interesses dos beneficiários, fornecendo transparência, acesso contínuo aos serviços e a possibilidade de tomar decisões informadas sobre sua assistência médica. Dessa forma, o novo ato normativo da ANS busca equilibrar as necessidades das operadoras de planos de saúde com os direitos e expectativas dos beneficiários em relação à assistência à saúde.

Substituição de Prestadores por Equivalência

A avaliação de equivalência desempenha um papel fundamental no processo de determinar a possibilidade de substituição de um prestador hospitalar. Essa análise é crucial para assegurar a continuidade dos serviços de saúde sem comprometer a qualidade do atendimento. Durante a avaliação de equivalência, uma série de aspectos deve ser considerada:

• Abrangência dos Serviços: A comparação entre o prestador que está sendo substituído e o prestador substituto deve levar em conta a gama de serviços médicos oferecidos por ambos.
• Atendimentos de Urgência e Emergência: Os atendimentos de urgência e emergência representam uma parte crucial dos serviços de saúde. Portanto, a análise de equivalência deve abranger esses serviços, considerando tanto atendimentos de pacientes adultos quanto pediátricos. Garantir que o prestador substituto possa suprir essa necessidade é essencial para a segurança dos beneficiários.
• Proximidade Geográfica: Um aspecto prático da avaliação de equivalência é a localização geográfica do prestador substituto. Para garantir a conveniência e acessibilidade dos serviços de saúde, o novo prestador deve estar situado no mesmo município ou em localidades próximas. Isso ajuda a minimizar possíveis inconveniências para os beneficiários que dependem desses serviços.

Através de uma análise rigorosa de equivalência, a operadora de planos de saúde assegura que a substituição de prestadores não prejudique a qualidade e a disponibilidade dos serviços de saúde. Isso não apenas responde às necessidades médicas dos beneficiários, mas também mantém a confiança no sistema de saúde suplementar, garantindo que as mudanças na rede hospitalar sejam realizadas de maneira cuidadosa e criteriosa.

Redimensionamento por Redução

A nova regulação determina que o redimensionamento que resulte em uma redução da rede requer autorização prévia e expressa da ANS. Caso o redimensionamento envolva hospitais responsáveis por até 80% dos atendimentos em uma região de saúde nos últimos 12 meses, será necessária uma substituição.

Conclusão

O novo ato normativo da ANS busca proporcionar maior clareza e transparência nas alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. As regras gerais estabelecidas, os critérios para substituição de prestadores por equivalência e as diretrizes para redimensionamento por redução visam proteger os direitos dos beneficiários e garantir a qualidade da assistência à saúde.

Por fim, acredito que a regulação tem implicações significativas para as operadoras de planos de saúde, já que impõe requisitos rigorosos para a substituição e redimensionamento de prestadores de serviços de saúde. As operadoras precisarão ajustar seus processos internos para cumprir as novas diretrizes de comunicação prévia, manutenção do acesso aos serviços e outros requisitos estipulados. Além disso, a análise de equivalência para substituição de prestadores exigirá uma avaliação mais detalhada e cuidadosa da compatibilidade de serviços oferecidos. Bem como, os prestadores de serviços de saúde também sentirão os impactos da nova regulação. Prestadores que desejam ser considerados como substitutos terão de se alinhar às exigências da regulação, garantindo uma oferta abrangente e compatível de serviços médicos.