Uma das questões que sempre levanta dúvidas das gestantes está relacionada aos direitos do recém-nascido quanto as coberturas nos planos com cobertura obstétrica. E esta questão possui alta relevância para o cotidiano das Operadoras, na medida em que, as regras estão relativamente espalhadas nos atos regulatórios da ANS, e por muitas vezes, são contraditórias com a prática do judiciário.
Formulamos algumas perguntas e respostas, com a finalidade de esclarecer parte destas regras, e ficamos a disposição para responder a outras perguntas que eventualmente não tenham sido identificadas neste momento.
Inicialmente, cabe lembrar que as regras descritas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar somente se dirigem aos planos de saúde regulamentados, ou seja, aqueles contratados a partir de 1999, e que por isto, possuem suas regras estabelecidas pela Lei 9.656/98 e ainda, pela súmula normativa nº 25/2012 expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Logo, os chamados “planos não regulamentados (não REG)”, possuem cobertura limitada ao que está descrito no contrato pactuado entre as partes.
1)Nos primeiros dias de vida o bebê pode ser atendido pelo plano da mãe? Até quantos dias após o nascimento? Isso depende do plano, ou vale para qualquer plano contratado?
O bebê terá cobertura de atendimento pelo plano da mãe (ou do pai) por até 30 dias após o nascimento, desde que o plano tenha cobertura obstétrica, conforme termos do Art. 12, inc III, ‘a’ da Lei 9.656/98 e item 4 da Súmula ANS nº 25/2012.
2)Se apenas o pai tiver plano de saúde, ainda assim o bebê terá atendimento nos primeiros dias de vida? Ele também poderá ser incluso como dependente?
O bebê terá cobertura e poderá ser incluso no plano do pai sem carências, desde que o plano do pai tenha cobertura obstétrica. Note que a cobertura obstétrica para o pai possui contornos próprios, e que são dirigidos ao bebê, razão pela qual, neste caso específico, o parto não estaria coberto pelo plano.
3)Se a mãe contratar o plano já grávida e este não custear o parto, ainda assim a criança tem o atendimento nos primeiros dias após o nascimento? É verdade que isso acontece apenas se o plano for contratado com menos de 180 dias de gestação?
Mesmo que a mãe contrate plano de saúde e o parto não seja coberto pelo plano, esta situação não afasta o direito do recém-nascido em ser inscrito no plano de saúde dentro dos 30 primeiros dias de vida, não existindo na legislação qualquer óbice a isto, conforme disposto no item 4.3 da Súmula 25 ANS nº 25/2012, salvo se o plano for coletivo e houverem condições elegibilidade descritas no contrato com a Pessoa Jurídica contratante.
Note apenas que os prazos de carência para coberturas contratuais se desdobrarão para o contrato do recém-nascido, portanto, para que o mesmo esteja isento de todas as carências, o contrato dos genitores deve ter, ao menos, 180 dias. Caso contrário, o contrato do recém-nascido terá prazo proporcional de carência, conforme termos do item 10.2 da súmula ANS 25/12.
4)E se o plano for contratado após 180 dias, como fica a questão do parto prematuro?
O parto seguirá sem a cobertura da Operadora, no entanto, haverá cobertura se a prematuridade do bebe representar emergência médica, caracterizada pelo médico obstetra que acompanha a gestante, ou na própria emergência do hospital onde a gestante der entrada.
Ressaltamos que nem toda prematuridade representa uma Urgência ou Emergência, e isto porque, uma gestante que opte por um parto cesariana somente deveria fazê-lo, segundo o descrito pelo Conselho Federal de Medicina, após a 39ª semana de gestação, logo, caso queira realiza-lo na 38ª semana, tecnicamente, estaríamos diante de uma prematuridade.
No que toca a cobertura do recém-nascido, como o informado na questão anterior, o recém-nascido, qualquer que seja a sua condição, tem direito a inscrição no plano de saúde de seus genitores dentro dos primeiros 30 dias de vida sem carência, desde que este plano preveja cobertura hospitalar com obstetrícia.
5)O bebê, ao ser incluído no plano como dependente, tem carência?
Se o bebê for incluído dentro dos primeiros 30 dias de vida como dependente, não haverá carência a ser cumprida.
No entanto, há uma questão extremamente relevante e não prevista na normativa. Os casos em que a gestante é a depende do plano, e o recém-nascido não preenche os requisitos de elegibilidade para ser dependente do titular do plano. Nestas hipóteses, o bebê somente estará coberto pelos 30 dias de cobertura do plano da mãe, e perderá o direito ao plano findo este prazo.
6)Existe carência para fazer o parto? Por lei, quantos dias é preciso aguardar após a contratação de um novo plano de saúde?
Os contratos de planos de saúde, via de regra, descrevem os prazos máximos previstos em lei para a cobertura obstétrica, ou seja, 300 dias da vigência do contrato. No entanto, a súmula 25/2012 em seu item 2.1 determina que, caso a beneficiária já tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e a internação dele decorrente têm cobertura integral garantida
7)E se a mulher já estiver grávida e contratar um plano de saúde, a empresa pode se recusar a custear os custos com o parto? Se sim, existe alguma exceção? Por exemplo, se o parto acontecer prematuramente, o que o plano deve fazer?
Conforme o exposto no item anterior, se o parto ocorrer após 180 dias de cumprimento de carência, o parto e a internação estarão cobertos, no entanto, caso ainda não tenha cumprido o prazo indicado, a beneficiária será garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 primeiras horas. Caso ultrapassado este período, e havendo possibilidade de remoção, incumbe a Operadora a remoção da gestante para Hospital de referência na rede pública. Não havendo esta possibilidade por condições clínicas, a gestante deverá negociar diretamente com o hospital as despesas relativas ao prosseguimento da internação.
8)Exames de pré-natal também têm carência? Como funciona, neste caso?
Os exames de pré-natal relacionados a gestação devem atender a carência contratual de até 300 dias, no entanto, os exames indicados a pessoa da gestante atendem aos outros prazos de carência pactuados. Ou seja, exames laboratoriais, cuja a carência já tenha sido cumprida, se indicados a saúde da gestante estarão cobertos. No entanto, exames de imagens específicos, atendimentos clínicos para o pré-natal, etc não estarão cobertos.
9)O plano só irá cobrir o parto se for contratado com cobertura obstétrica? Ele cobre qualquer tipo de parto (normal e cesárea)?
O plano somente cobrirá o parto se for contratado com a segmentação obstétrica, devendo cobrir qualquer modalidade de parto. Acerca dos tipos de parto, o Conselho Federal de Medicina emitiu parecer recente criando regras próprias para a prática do parto cesariana, como forma de desestimular esta prática no país.
10)Se a mulher já tiver um plano, mas este não tiver cobertura obstétrica, ela pode fazer a troca? E, ao fazer a troca, há carência?
O beneficiário pode promover a troca de plano a qualquer tempo, no entanto, existem regras próprias para a portabilidade de carências. Em qualquer situação, o aumento da cobertura (para obstetrícia, por exemplo) implicará no cumprimento de carências para a nova cobertura, portanto, salvo em casos de campanhas onde são compradas as carências pela Operadora nova, o beneficiário deverá cumprir a integralidade dos prazos de carência previstos no contrato para a obstetrícia.
11)Existe carência do plano para pagar internações por problemas na gravidez? Se ainda no período da carência, a mãe tiver uma emergência que não seja um parto prematuro, quais os deveres do plano?
O plano deve prestar cobertura integral a beneficiária, na medida em que a emergência apontada implicar em alterações sistêmicas da beneficiária, portanto, a Operadora deverá cobrir o atendimento.