Natureza Jurídica da Atividade das Administradoras de Benefícios

As administradoras de benefícios exercem papel fundamental na organização e administração dos planos coletivos por adesão, sendo enormemente relevante para a Saúde Suplementar, e para o equilíbrio das relações contratuais, no entanto, diversos aspectos jurídicos das administradoras não estão bem definidos, fato este que gera toda a sorte de problemas administrativos e judiciais.

 

Diante deste cenário, nos parece oportuno iniciar os debates acerca da definição da natureza jurídica da atividade das Administradoras, delimitando suas funções a fim de melhor orientar os limites legais de sua atuação no mercado.

 

Conforme se verificará das linhas seguintes, a Administradora de benefícios, é aquela que, por força dos Art. 14[1] da Resolução Normativa ANS nº 195/09, combinado com os Art.s 2º, inc. II, 4º[2] e 5º[3], todos da RN ANS nº 196/2009, pode figurar no contrato de plano de saúde como representante da Operadora, ou ainda, contratar plano de saúde junto a Operadora, em favor da pessoa jurídica contratante, para a prestação e serviço a seus associados.

 

Assim, temos dois desenhos institucionais delineados para a atividade das administradoras: (1) na função de representante da Operadora; ou (2) na função de estipulante do contrato.

 

Apesar de ser a exceção absoluta dos contratos, nos termos do Art. 4º da RN 196/09, a Operadora pode contratar a Administradora para figurar como representante no contrato coletivo por adesão fixado entre a Operadora e a Pessoa Jurídica definida no Art. 9º da RN 195/09, para a prestação dos serviços descritos no Art. 2º da RN 196/09.

 

Já a hipótese mais comum (2) ocorre quando a Administradora figura na qualidade de estipulante do contrato, ou seja, quando uma das pessoas jurídicas descritas no Art. 9º da RN ANS 195/09[4] decide contratar um plano de saúde para seus associados e determina que os próprios beneficiários serão responsáveis pelo pagamento do plano, ela obrigatoriamente deve buscar uma Administradora de Planos de Saúde, para que esta faça a contratação e gestão de um plano de saúde.

 

Diante disto, temos o seguinte desenho institucional:

Conforme o conceito técnico sobre as administradoras de benefício, definido no Art. 2º da Resolução Normativa ANS nº 196/2009 a mencionada a administradora assim é definida pela legislação:

 

Art. 2º Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:

I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.

II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;

III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;

IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:

  1. a) negociação de reajuste;
  2. b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
  3. c) alteração de rede assistencial.

Parágrafo Único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como:

I – apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;

II – terceirização de serviços administrativos;

III – movimentação cadastral;

IV – conferência de faturas;

V – cobrança ao beneficiário por delegação; e

VI – consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão.

 

Assim, em resumo, uma Administradora de Benefícios em saúde é o elo entre os associados de uma Associação e uma Operadora de Saúde, para a contratação de planos de saúde coletivos por adesão.

 

Fato este, novamente, determinado pela conjunção do Art. 14 da RN ANS 195/09 c/c 5º da RN ANS 196/09. Que determinam que a Operadora não poderá promover a cobrança diretamente aos beneficiários nos contratos coletivos, e ainda, que esta cobrança somente poderá ser feita pela Administradora que contratar o plano de saúde, assumindo o risco do inadimplemento (estipulação)

 

Diante deste contexto, identificamos com clareza que a atividade exercida pela Administradora decorre diretamente do desdobramento de uma das modalidades de contratação de planos de saúde, disposta pela política pública definida pela ANS para a segmentação de Planos.

 

Ou seja, é requisito previsto pela norma técnica que somente serão contratados planos coletivos por adesão, com a cobrança direta aos beneficiários, se promovidos por meio da Administradora de Benefícios.

 

Outro aspecto relevante na delimitação da atividade das administradoras está no fato de que ela não tem autorização para exercer atividade típica de Operadora de Saúde (como a negativa de autorização a atendimento ou controle dos valores das mensalidades), conforme termos do Art. 3º da referida Resolução Normativa ANS 196/2009.

 

Art. 3º A Administradora de Benefícios não poderá atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde. (grifo nosso)

 

Pelos aspectos referendados, identificamos que a atividade das administradoras distinguem-se das Operadoras em seu fundamento primordial: na assistência a saúde dos beneficiários, haja visto que esta atividade é exclusiva das Operadoras.

 

Cabe ainda referendar que as administradoras não possuem natureza jurídica relacionada com os seguros ou mesmo, com corretagem, isto porque, tanto por determinação regulatória, quanto diante da natureza jurídica do contrato de planos de saúde apontam para um cenário absolutamente distinto.

 

Asseveramos, por oportuno, que a alia decorrente dos sinistros ocorridos nos contratos de planos de saúde, não possuem paralelo com a alia convencional dos seguros, que são regidos pela SUSEP, fato este já descrito e caracterizado pela ANS.

 

O que se comprova, pela necessidade de inscrição das empresas (Adm e OPS) junto a ANS e ao Conselho de Medicina local, não havendo necessidade de inscrição na SUSEP.

 

[1] Art. 14 A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários

[2] Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico

[3] Art. 5o A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.

[4] Art 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; III – associações profissionais legalmente constituídas; IV – cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; V – caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; VI – entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985;

 

Escrito por Bruno Marcelos

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