Meeting Carioca de Saúde Suplementar

Foi realizado no último dia 09/12/2019 o Meeting Carioca de Saúde Suplementar, com foco no debate sobre as mudanças que estão sendo planejadas para a contratualização com a rede prestadora em saúde. O debate muito enriquecedor nos trouxe a conclusões como, a necessidade de maior integração com as sociedades médicas, e ainda, a importância da mediação como ferramenta para a resolução de conflitos.

Como o prometido, disponibilizamos o link (clique aqui) para acesso as fotos do evento, e ainda, o texto da abertura.

ABERTURA

Boa noite a todos, antes de mais nada gostaria de agradecer a presença de todos os doutores ao nosso meeting carioca de saúde suplementar, que vem buscar o debate sobre a principal relação empresarial da Saúde Suplementar, a relação Operadoras e prestadores em saúde.

Gostaria ainda de registrar a presença dos membros da comissão de direito médico da OAB, membros da CNSEG e da Abramge. A presença dos doutores reforça nosso ânimo em produzir outros eventos como esse aqui no Rio de Janeiro.

Pois bem, acompanhando a evolução da saúde suplementar identificamos sua verdadeira transformação e sua relevância frente as estratégias de saúde pública do país.

Olhando rapidamente para trás, vemos que a regulamentação da relação entre Operadoras e beneficiários ficava a cargo do próprio contrato, que fixava as regras e extensão das coberturas.

Nesse momento, a natureza jurídica da atividade da saúde suplementar estava ligada atividade das seguradoras, com coberturas delimitadas no instrumento contratual, com regras convencionais daquele setor.

Com o advento de leis como o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, e ainda, a Lei que efetivamente cria o SUS, a lei 8.080/90, o Estado percebe que esta relação contratual possui distorções que demandam alguma regulação, e nessa fase é criado, no ministério da Saúde, o Conselho de Saúde Suplementar, o CONSU.

Essa relação contratual também já registrava seus problemas com a rede prestadora, onde por vezes, se identificava a ausência de critérios para glosas ou discussões sobre cobertura, o que igualmente fragilizava a relação entre as Operadoras e sua rede prestadora.

Com o advento do marco regulatório, por meio da criação da lei 9.656/98, e criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela lei 9.961/00, todo o setor se viu diante de uma profunda mudança de paradigma.

A lei e a ANS passaram a definir desde ativos garantidores mínimos, a prazos máximos de carência contratual, bem como fixando a necessidade de autorização expressa da Agência pra rescisão ou substituição da rede hospitalar.

Essa mudança de paradigma igualmente muda o conceito jurídico relacionado a atividade, se o conceito era próximo da atividade das seguradoras, a lei impõe uma mudança pra algo como: capitalização de recursos e atenção ao mal futuro. Se considerava pra esse fim que o grupo de pessoas aderentes ao contrato suportará os eventos relacionados as doenças havidas da assinatura do contrato pra frente.

Apesar da mudança de paradigma, a intervenção da ANS sobre a relação entre prestadores e Operadoras seguia sem uma norma regulatória específica, o que gerava situações como a própria ausência de contrato entre as Operadoras e prestadores de saúde.

Essa questão foi levada ao Congresso Nacional, onde foi promulgada a Lei 13.003/15, que altera a Lei 9.656/98, e foi determinante para criação do marco contratual e de regras como: a anualidade dos reajustes, livre negociação com bases mínimas e ainda de regras para a substituição da rede não hospitalar.

A leitura atenta tanto da lei quanto da regulação, claramente registram o intuito da mínima intervenção da ANS na relação das Operadoras com a rede prestadora. E isso porque, olhando a resolução de perto, vemos que ela cria a determinação pra contratos escritos com informações mínimas previstas na normativa, regras pra glosas, limitação para a substituição da rede, mas, não as especifíca. A norma deixa a cargo desses atores a fixação dessas regras.

Pois bem, já recentemente conseguimos enxergar a transformação da natureza jurídica da atividade, e isso muito pressionada pelas teorias de atenção integral a saúde dos beneficiários, gestão mais adequada de custos e até mesmo judicialização da saúde e decisões judiciais sobre o rol (esse que sozinho já mereceria um capítulo a parte, até pelo julgamento que acontecerá amanhã no STJ).

Estes fenômenos do próprio mercado vem transformando o conceito da atividade pro que eu gosto de denominar de “atividade ligada a gestão integral da saúde do beneficiário”.

Se antes as Operadoras meramente promoviam a gestão contratual, com alinhamento sobre coberturas e pagamentos, hoje, elas são levadas a assegurar a adequada gestão sobre a saúde dos beneficiários, com programas de prevenção a saúde e controle de doenças crônicas.

Na rede prestadora esse fenômeno se desdobra na alta taxa de verticalização da prestação do serviço e uso de fatores reguladores como regime de porta de entrada. Que tem toda essa transformação como causa, mas também decorre da persistência dos conflitos na relação com a rede prestadora.

Doutores, sem um ajuste nesta relação, novamente o Estado se vê obrigado a intervir na relação entre estes atores. E pra isso, lançou no último dia 11/11 a consulta pública de uma nova resolução normativa que cria regras mais rígidas na relação contratual, e ainda, determina a criação de um canal de comunicação voltado a resolução de conflitos com a rede prestadora.

Claramente a saúde suplementar não foge a regra, a história vem registrando que a falta de consenso entre as Operadoras e a rede prestadora determina a ampliação da intervenção do Estado. Se antes não havia um regramento, passamos a regras mais rígidas no relacionamento empresarial, e o debate de hoje busca exatamente fomentar essa melhor interação, trazendo todos os atores pra discussão em torno do tema, e eu não tenho dúvidas de que o caminho está aqui, no debate e na mediação.

Com isso, gostaria de convidar a Dra Roberta Dias, que é Advogada, Pós graduada em Direito e Processo do Trabalho, tem MBA de gestão em saúde na Coppead/UFRJ, e especialização na FGV em Acreditação em Saúde, com ênfase em hospitais, estudo dirigido no processo do Mercado de Saúde.

Convido o Dr Edgard Bordini, que advogado, pós graduado em direito digital e compliance, tem MBA em gestão empresarial, e é direito jurídico da ABRAMGE

Convido o Dr. Luiz Felipe Reis que é médico, especialista em cirurgia plástica e sócio da rede MedSculp

Convido o Dr. Orlando Maia que é médico, especialista em neurocirurgia, presidente da sociedade de neurocirurgia do Rio de Janeiro, e sócio do hospital Quali Ipanema

Por fim, convido o Dr. Daniel Tostes, que é procurador chefe da ANS, ligado as questões de direito público e mediação. Pra quem eu passo a palavra para suas considerações.

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