Junta Médica e a Resolução de Conflitos Médicos

Apesar de pouco conhecido, o instituto médico-jurídico da junta médica pertence ao grupo de institutos que possibilitam o saneamento de conflitos entre médico assistente x auditorias com verdadeira exclusão do Poder Judiciário.

E isto porque o processo de junta médica preconiza a revisão dos médicos requeridos pelo médico assistente, a fim de identificar a melhor propedêutica ao paciente/beneficiário.

Apesar de já ser prevista pelo Código de Ética Médico, havia a necessidade de normatização do mesmo pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a fim de que se consolidasse o processo de revisão, fato este que motivou a edição da Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

A referida normativa determina que, no prazo para a autorização do procedimento demandado pelo paciente previsto na Resolução Normativa ANS 259/11, a Operadora faça a auditoria do pedido médico, e em havendo divergência, informe o médico assistente.

Quando o médico assistente é informado da divergência entre o seu pedido e a posição da auditoria médica da Operadora, lhe é questionado se o mesmo concorda ou não com a posição do auditor. Em não havendo concordância, como no caso dos autos, são oferecidos nomes para se instaurar uma junta médica, com a nomeação de um médico desempatador.

Este médico desempatador não possui qualquer vínculo com a Operadora ou com o médico assistente, e via de regra é indicado pela sociedade médica especialista na área. O médico desempatador produz um parecer baseado nos elementos técnicos presentes nos exames e pedidos relatórios médicos encaminhados, e emite sua decisão que servirá como base para indicar o melhor tratamento ao paciente.

A decisão no processo de junta médica é de curso OBRIGATÓRIO para a operadora, conforme se extrai da própria norma.

Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.

§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.

§ 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.

§ 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

§ 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Note que a decisão é tomada por profissionais da saúde, portanto, sem a intervenção de operadores do direito (advogados e juízes), fato este absolutamente desejável e que representa verdadeiro “julgamento técnico” que tem por finalidade a definição da melhor escolha de tratamento ao paciente.

Neste mesmo sentido a questão esvazia as súmulas presentes em diversos tribunais do país que registram que a decisão do médico assistente é soberana, devolvendo aos profissionais da saúde o protagonismo de suas decisões técnicas.

Importante registrar que não há qualquer violação a preceito ético-profissional, diante da previsão ética e regulatória. Além disso, não há violação a autonomia do paciente, na medida em que as Operadoras de Planos de Saúde devem, por obrigação legal, buscar os meios adequados a salvaguarda da incolumidade dos beneficiários.

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